iN아이쿱협동조합

1. 체크리스트

아래 항목을 보고 본인에게 해당하는 사항을 선택해주세요.

항목	해당항목에 표시
1) 일주일에 3회 미만으로 배변한다.	O	X
2) 배변할 때 강하게 힘을 줘야 나온다.	O	X
3) 대변을 보고 싶지만 배출이 되지 않는다.	O	X
4) 배변이 끝난 후에도 여전히 변이 남아있는 듯한 느낌이 든다.	O	X
5) 직장항문이 막힌 듯한 느낌과 배변 곤란이 있다.	O	X
6) 대변이 덩어리지거나 딱딱하게 토끼똥처럼 나온다.	O	X
7) 손으로 자극을 줘야 변이 나온다.	O	X
8) 화장실에 5분 이상 머무른다.	O	X

2. 배변 관련 세부항목

1) 배변 주기가 어떻게 되나요?

① 주 1회 ② 주 2회 ③ 주 3회 ④ 주 4회 이상

2) 배변을 위해 화장실에 머무르는 시간을 기재해주세요.

① 5분 미만 ② 5~10분 ③ 10분 이상

3) 배변 형태는 어떤가요? 아래 그림을 참고하여 해당하는 유형을 작성해주세요.

① 제 1형 ② 제 2형 ③ 제 3형 ④ 제 4형 ⑤ 제 5형 ⑥ 제 6형 ⑦ 제 7형 7가지 대변 유형

3. 소화기 질환 여부

1) 소화기 질환이 있습니까?

① 예 ② 아니요

2) 위 3-1) 항목에서 '예'를 선택한 경우, 아래 항목 중 본인에게 해당하는 질환을 선택해주세요.(복수응답가능)

① 속쓰림 ② 위염 ③ 위궤양 ④ 궤양성대장염 ⑤ 역류성 식도염 ⑥ 장상피화생 ⑦ 기타

4. 신장 질환 여부

1) 신장질환이 있습니까?

① 예 ② 아니요

5. 참여 계기 및 각오

변비의 원인이라 생각되는 점과 자신의 목표를 상세히 기재해 주세요. 챌린지 참여 계기 및 각오를 자세히 적어주시면 선정될 확률이 높아집니다.

0 / 500자

6. 캠페인을 알게 된 경로(선택, 복수응답가능)

① 자연드림 홈페이지 ② 자연드림 앱카드 ③ 카카오톡 ④ 포털 및 SNS ⑤ 가족 및 친구 ⑥ 자연드림 지역모임활동

7. 추천인(선택)

민감정보 수집·이용에 관한 동의

동의함 동의하지 않음

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- 본 챌린지를 통해 참가자가 작성한 쾌변일지 및 참가 계기 등 제출한 자료는 챌린지 기간 종료 이후 주관처 홍보 마케팅 자료로 활용될 수 있으며, 해당 내용은 익명으로 활용됩니다.

수집&이용항목	마케팅 활용 범위	콘텐츠 제작 범위	보유기간
문진표 작성 내용 참여계기 및 각오 등 카카오톡 오픈채팅방 등 챌린지 실천 인증 내용	iN자연드림 브랜드 온, 오프라인 채널 오프라인 매장 (DID,벽걸이 모니터 등) 홈페이지 유튜브 채널 자연드림 카카오톡 및 SNS채널 등	영상, 카드뉴스 등 스토리 형태 콘텐츠 스토리 형태 콘텐츠 카탈로그, 배너, POP 등 지면광고 콘텐츠	참가자 정보: 접수일로부터 1년 우수작 제작물: 접수일로부터 5년

수집&이용항목

마케팅 활용 범위

콘텐츠 제작 범위

보유기간

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참여계기 및 각오 등
카카오톡 오픈채팅방 등
챌린지 실천 인증 내용

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우수작 제작물:
접수일로부터 5년

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- 귀하는 위 정보 동의에 대해 거부하실 수 있습니다.
다만 거부 시 불이익이 있으니 참고해 주시기 바랍니다.

- 주관처는 최종으로 선정되지 못 한 분들의 챌린지 신청 시 기입한 자료는 즉각 폐기합니다.